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Dichiarazione COVID – genitori

    Modulo attivo

    MODULO NON ATTIVO!



    Al dirigente scolastico
    dell'Istituto Comprensivo "Fratelli Bandiera" - ROMA
    e p.c.
    Al referente COVID di istituto

     

    N.B.: i campi con asterisco sono obbligatori.

    La sottoscrittaIl sottoscritto* , madrepadrelegale rappresentante
    dell'alunnao* FM - data di nascita*
    della scuola primariasecondaria di primo grado, classe* di questo istituto, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,

    DICHIARA

    che l'alunna è risultata positivanegativao è risultato positivonegativo  al virus SARS-CoV2 a seguito di tampone molecolarerapido  effettuato in data* . a due tamponi successivi eseguiti in data* e* .
    (Se è necessario un solo tampone, inserire la stessa data 2 volte.)
    Allega le necessarie certificazioni per il rientro in classe.
    (sono permessi solo file PDF preferibilmente tipo "archivio (PDF/A)" non più grandi di 1 Mb. Il primo allegato è obbligatorio)
    * -

    In fede,
    Roma, 3 Dicembre 2020

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